TROMBOEMBOLISMO PULMONAR (TEP)

                                                                                    ¿QUÉ ES?

Es la obstrucción parcial o completa de las arterias pulmonares que resulta de la migración de un coagulo formado en cualquier parte del sistema venoso, el cual emboliza a través del corazón derecho hasta alojarse en la circulación arterial pulmonar.

EPIDEMIOLOGIA:

Es la tercera causa de muerte en hospitales

Tiene una incidencia de 10/100.000 y una prevalencia en hospitalizados del 1%

Sin tratamiento tiene una mortalidad del 30%

Es de difícil diagnóstico, sólo el 30% de los TEP con un mal desenlace se diagnostican en vida.

La complicación más grave del TEP a largo plazo es la hipertensión pulmonar.

El 80% al 90% de los émbolos se originan en las venas profundas de los miembros inferiores (femorales ilíacas, pélvicas y plexos prostáticos y peri-uterinos)

46% las de la pantorrilla, 67% las del muslo y 77% las venas pélvicas.

FISIOPATOLOGÍA:

La formación de un trombo se puede llevar acabo por; Lesión endotelial, alteraciones del flujo sanguíneo, hipercoagulabilidad (TRIADA DE VIRCHOW). Una vez  formados Los trombos fragmentados de una TVP son transportados a través de conductos más grandes y hacia el lado derecho  del corazón, que a su paso a la circulación  pulmonar pueden  quedar atrapados en la vasculatura arterial pulmonar que según el tamaño del embolo, y según el número de émbolos puede:

1. Ocluir arteria pulmonar principal o disponerse en silla de montar provocando una perturbación hemodinámica debida al aumento de la resistencia  contra el flujo sanguíneo pulmonar causada por la obstrucción que puede llevar a:

ü  Muerte súbita

ü  Insuficiencia cardiaca

ü  Colapso cardiovascular

2. Obstrucción de arterias de mediano calibre; puede producir una isquemia o en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva puede producir  un infarto.

3. Ocluir arterias más pequeñas (periféricas) las cuales  provocan perturbación respiratoria debido al segmento ventilado sin perfusión llevando a isquemia o Infarto.

4. Embolias múltiples: provoca hipertensión pulmonar con insuficiencia ventricular derecha.

FACTORES DE RIESGO

• IAM e ICC
• Lesión por traumatismo fractura de MI y huesos largos.
• Uso de anticonceptivos .
• Personas mayores de 40 años.
• Inmovilización prolongada de más de 4 días.
• Parto y puerperio.
• Antecedentes de ACV, TEP y TVP.
• Cirugía ortopédica, abdominal y neurológica. 

CONSECUENCIAS

• Aumento del espacio muerto alveolar
• Broncoconstricción
• Taquipnea
• Hipoxemia
• Aumento de la resistencia vascular pulmonar
• Alternación del intercambio gaseoso
• Hiperventilación alveolar
• Aumenta presión de vías respiratorias por su constricción distal a  bronquios
• Sobrecarga del ventrículo derecho
• Disminución del llenado ventrículo izquierdo
• Hipoxia tisular 

MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Los síntomas y signos de embolia pulmonar son de baja sensibilidad e inespecíficos, por lo que en la gran mayoría de los casos el diagnóstico nace de la sospecha metódica en pacientes con los factores predisponentes antes mencionados.

• Disnea de aparición súbita inexplicable
• Dolor torácico de tipo pleurítico
• Dolor en pantorrilla
• Sudoración - ansiedad
• Hemoptisis
• Infartos pulmonares:
• dolor pleurítico, roce pleural, hemoptisis y fiebre.
• Síncope
• Palpitaciones
• Dolor anginoso
• Asintomático
• Taquipnea
• Taquicardia
• Aumento del 2º tono pulmonar
• Estertores pulmonares
• Signos de TVP en extremidades inferiores
• Roce pleural
• Cianosis

DIAGNOSTICO

1. Analisis sanguineo

ELISA se evalua el dimero D

     2.  ECG

◦      Taquicardia sinusal

◦      El signo de S1Q3T3: una onda S en la derivación I, una onda Q en la derivación III y una onda T invertida en la derivación III

      3.Rx de torax 

◦      Densidad periférica en forma de cuña encima del diafragma (signo de joroba de Hampton)

◦      Oligohemia focal con hilio pulmonar prominente (signo de Westermark)

◦      Arteria pulmonar descendente derecha de mayor tamaño.

      4.TAC

      5. Otros

                    ◦   Gamagrafía pulmonar

                    ◦    Resonancia Magnetica

                    ◦    Ecocardiografia

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:

• Neumonía, asma, neumonía obstructiva crónica
• Insuficiencia cardiaca congestiva
• Pericarditis
• Pleuresía:"síndrome"vírico, costocondritis, malestar musculoesquelético
• Fractura costal, neumotorax
• Síndrome coronario agudo
• Ansiedad

Tratamiento

Anticoagulante

◦      Heparina

◦      Warfarina

Fibrinolisis

COMPLICACIONES:

• Hipertensión pulmonar con insuficiencia ventricular derecha
• Hemodinámicas: cuando > 30% del lecho pulmonar arterial ocluido por trombos
• Aumento de rest. Pulmonar vascular: sobrecarga VD con abombamiento derecho del tabique interventricular.
• Disfunción diastólica del VI
• Compromiso gasto cardiaco sistemico: <O2
• infarto pulmonar o muerte pulmonar, tan grave como un infarto de miocardio.

REFERENCIAS:

• Semiología medica. Ricardo Cediel. Septima edición
• Harrison, Principios de Medicina Interna.
• Patología estructural y funcional. Robbins y Cotran.octava edición.
• http://www2.udec.cl/~ofem/remedica/VOL1/embolia/embolia.htm
• http://www.slideshare.net/underwear69/350-tromboembolismo-pulmonar
• http://es.slideshare.net/JohnAlexanderTorres/tromboembolismo-pulmonar-866747